Tento článok je veľmi zjednodušeným pojednaním o systemickej psychoterapii. V systemickej psychoterapii je veľmi dôležitá filozofia, z ktorej vychádza, niekedy pomerne zložitá, používajúca zložitý jazyk, zahŕňa v sebe rôznorodé prístupy. V tomto článku sa pokúsim priblížiť základy systemiky a myšlienky či predpoklady, z ktorých vychádza, no bez rozsiahlejšieho rozboru filozofického pozadia.
Slovo systemický označuje konštruktivistické porozumenie teórii systémov (Ludewig, 2007), má svoj pôvod v rodinnej terapii, opiera sa o konštruktivizmus, sociálny konštrukcionizmus, kybernetiku II. rádu a i.
Systemika patrí medzi postmoderné psychoterapeutické smery a opiera sa o konštruktivizmus (ako protiklad k empirizmu), podľa ktorého človek nikdy nepozná a nemôže poznať realitu, ktorá je objektívna a na pozorovateľovi nezávislá. Realitu si vytvárame každý sám v sebe. Niektoré smery sa opierajú aj o sociálny koštrukcionizmus (ako napr. naratívna psychoterapia) a kladú v tomto zmysle dôraz na kultúrne a sociálne prostredie, ktoré vplýva na to, akú „realitu“ si vytvárame.
Pre terapiu tento konštruktivistický postoj znamená, že nemôžeme poznať klientove problémy priamo a úplne. Nie je ani našou snahou ich objektívne posúdenie. Môžeme si len uvedomovať svoje vlastné interpretácie klientových problémov. Preto si v terapii u klienta priebežne overujeme, či tomu, čo hovorí, rozumieme dobre. A taktiež zisťujeme, ako on rozumie tomu, čo hovoríme my. Svoje návrhy, nápady, odporúčania nepredostierame ako objektívne pravdy, ale ako naše návrhy, s ktorými sa klient môže alebo nemusí stotožniť. Z tohto vyplýva základný systemický postoj, že terapeut nie je expertom na klientove problémy, ale je expertom na rozhovor. (voľne podľa Prochaska, Norcross, 1999; Kratochvíl, 2006 a i.)
Systemici veria, že klient má dostatok zdrojov a schopností zvládnuť svoje problémy sám a že v podstate ani nie je možné, aby ich zaňho niekto vyriešil. Akurát niekedy nemá na svoje prežívanie a správanie náhľad, nedarí za mu vidieť veci z iného uhla, nepozná či nevidí svoje silné stránky a zdroje pre zvládnutie problému. V tom mu môže byť užitočný terapeut, ktorý nie je expertom na problém klienta, ale na rozhovor. Jeho úlohou je viesť rozhovor tak, aby klientovi pomohol vidieť či spoločne objaviť zdroje, formulovať ciele, získať náhľad a iný uhol pohľadu a na základe toho sa rozhodovať, čo by chcel mať vo svojom živote inak.
Vzhľadom k tomu, že zo systemického pohľadu má byť terapeut expert na rozhovor, veľa pozornosti venujú vedeniu rozhovoru, často sa hovorí o systemických otázkach. Tieto ako „nástroj“ môžu samozrejme využívať aj tzv. nesystemickí terapeuti či poradcovia. Môžu byť užitočné aj pre nich, no vo všeobecnosti skôr platí, že pokiaľ sa tieto otázky využívajú bez toho, aby sme na problémy a spoluprácu nazerali systemicky (a teda konštruktivisticky), strácajú na sile a význame. Dôležitejší ako samotné otázky je náš vnútorný postoj. Klára Giertlová vo svojej knihe Manažovať a koučovať systemicky (2004) to pomenovala veľmi výstižne – systemický prístup ako spôsob myslenia. Nie je to metóda ani technika, je to spôsob myslenia.
Systemika nepredstavuje ucelenú uzavretú teóriu, zahŕňa v sebe rôznorodé myšlienkové prístupy. Patrí sem napr. Na riešenie orientovaná terapia (Solution focused), Zákazkový prístup Kurta Ludewiga, Naratívny prístup, Kolaboratívne (tzv. spolupracujúce prístupy) a iné, ktoré sa od seba viac alebo menej odlišujú.
Niektoré sa viac zameriavajú na budúcnosť, konštrukciu cieľa práce a jednotlivých krokov k riešeniu. Minulosti sa venujú keď hľadajú zdroje a tzv. výnimky (tzn. Situácie, kedy sa problém nevyskytuje alebo je slabší). Zákazkový prístup sa viac zameriava na tu a teraz, na rozhovor terapeuta a klienta, na formuláciu jasnej zákazky, na ktorej spolu majú pracovať. Naratívny prístup sa o niečo viac venuje minulosti a problémom klienta, ale konštruktivistickým spôsobom. Nehľadajú v minulosti príčinnú kauzalitu vzniku problémov, ale pátrajú, kedy si existenciu problému klient všimol, kedy si to všimli ostatní, ako ovplyvňuje jeho život, ako on sám ovplyvňuje existenciu problému, aké udalosti či rozhodnutia mali naň vplyv, kedy sa darilo s ním bojovať a pod. Do budúcnosti sa formuje predstava iného života v ktorom má problém iné miesto, alebo tam nie je. Na problém sa nenazerá ako na súčasť klienta, ale ako na niečo, čo existuje akoby mimo neho – využíva sa externalizácia a dekonštrukcia.
V tomto článku sa nebudem podrobnejšie zaoberať jednotlivými prístupmi, ale skôr oblasťami, ktoré sú pre jednotlivé systemické prístupy spoločné, prípadne technikami, ktoré sú často spomínané a pomerne populárne aj u eklektických terapeutov.
Keď človek príde do kontaktu s nejakým terapeutickým smerom, narazí na množstvo odborných výrazov, pomenovaní, špecifických pre daný smer. Systemika v tomto nie je výnimkou. Bežne v práci s klientom však tieto pojmy nevyužíva. Práve naopak, snaží sa čo najviac používať jazyk klienta, celkovo jazyku a slovám pripisuje veľký význam. Používanie klientovho jazyka ja osobne vnímam ako veľmi užitočné pre vytváranie vzťahu medzi klientom a terapeutom. Niekedy prináša u klientov aj úsmevy, keď počujú svoje slová z našich úst.
Trochu v rozpore s klasickým ponímaním psychológa ako experta, ktorý vie a rozumie je systemický postoj „nerozumenia“. Tento postoj súvisí so spomínaným konštruktivistickým pohľadom na svet. Častokrát máme tendenciu veľmi rýchlo rozumieť tomu, čo nám druhí hovoria (nie len v terapii, ale aj v bežnom živote). To, čo počujeme, je však do veľkej miery ovplyvnené našimi názormi, postojmi, skúsenosťami, prežívaním a podobne. Aj preto medzi ľuďmi tak často dochádza k nedorozumeniam. Systemici preto kladú dôraz na to, aby sme zas tak rýchlo „nerozumeli“ a vypytovali sa na veci podrobnejšie, overovali si, čo presne myslí tým, keď hovorí…
Ďalšou spoločnou črtou je presvedčenie, že podstatnejšie ako problém je to, čo od nás klient chce. Väčšina ľudí prichádza k psychológovi s tým, že majú „problém“, prichádzajú s nejakou žiadosťou. Z pohľadu systemiky je dôležité venovať veľa času a pozornosti úvodnému vyjasňovaniu toho, čo by klient chcel od spolupráce, čo by sa malo udiať s tým jeho „problémom“, čo bude potom v jeho živote iné, na čo mu to bude dobré a na čom z toho by sme mali spolu pracovať.
Systemická práca dáva do popredia kontext. Kontext toho, v čom klient žije a ovplyvňuje ho, aj kontext samotnej spolupráce. Málokedy v praxi prebieha spolupráca len medzi terapeutom a klientom, bez zasahovania iných ľudí či inštitúcií do tohto procesu. Žiadosť o spoluprácu častokrát prichádza od niekoho iného, ako samotného klienta, u detí je tomu tak vo väčšine prípadov. Je potrebné vyjednať si zákazky so všetkými „stranami“. Vždy je tu nejaký zadávateľ a úlohou psychológa je naplniť jeho objednávku / zákazku. Ernst Salamon vytvoril model kategorizácie zákazok (ISZ, interné materiály).
Uvedieme príklad. Škola kontaktuje rodiča, že jeho dieťa je „nezvládateľné“, nech s ním idú do poradne. Rodič (napr. matka) teda kontaktuje poradňu, kde objedná svoje dieťa. Otec s poradňou veľmi nesúhlasí, spolupráce sa nezúčastňuje a doma otvorene vyjadruje nesúhlas. Neskôr je kvôli ťažkostiam školou kontaktovaná aj OSPODaSK. Otázkou je, kto je v tomto kontexte klientom? Podľa Salamonovho modelu je Zadávateľom matka, ktorá kontaktovala poradňu. Sú tu však tzv. naliehači (škola a OSPODaSK, ktorí majú tiež očakávania a chcú, aby boli uspokojené). Potom je tu tzv. cieľová osoba (dieťa, s ktorého správaním škola nesúhlasí). Zadávateľ zákazky je ten, kto určuje cieľ a náplň pomáhajúcej služby. On napokon hodnotí, či bola spolupráca preňho užitočná. V tomto kontexte by pravdepodobne očakávania matky boli do veľkej miery ovplyvnené očakávaniami školy a OSPODaSK a nesúhlasný názor otca by na situáciu tiež mal nemalý vplyv. Samotné dieťa sa v tejto spleti niekedy úplne stráca.
Situácia je podľa Salamona ešte zamotanejšia – hovorí o primárnej, sekundárnej, terciárnej či ďalších zákazkách/objednávkach. Primárnym zadávateľom je vždy náš nadriadený. Sekundárnu objednávku prináša rodič. Terciárna objednávka je vyslovená samotným dieťaťom. Do toho môžu vstupovať ďalšie z iných inštitúcií a samozrejme naše vlastné limity, hodnoty, do čoho sa môžeme s klientmi pustiť. Podľa Salamona je to ako s matrioškami. Našou úlohou je poskladať ich jednu do druhej. Vyjednať jednotlivé zákazky tak, aby sa vzájomne dopĺňali či nevylučovali, aby sa dali vtesnať jedna do druhej. Ak to nie je možné, jednotlivé strany informovať.
Práve s ohľadom na tento kontext sa jednotlivých strán pýtame na očakávania od spolupráce, klientov sa vždy pýtame, ako situáciu vnímajú oni, ako rozumejú požiadavkám ostatných strán a čo si o nich myslia. Snažíme sa nájsť, či je nejaký prienik medzi ich vlastnou požiadavkou od terapie a požiadavkami ostatných. Prípadne, či by mohlo byť pre klienta v niečom dobré, ak by sa pokúsil splniť, aspoň do určitej miery, očakávania ostatných. (Napr. ak namiesto záškoláctva budem chodiť do školy, sociálka mi dá pokoj, rodičia a učitelia mi nebudú neustále nadávať a možno budem môcť zase chodiť na basketbal.)
Podľa Gjuričovej a Kubičku (2009) nás systemická tradícia naučila rozširovať kontext, uvažovať o systémoch, v ktorých sa problém odohráva; brať do úvahy rôzne perspektívy jednotlivých členov systému; orientovať sa na cirkulárne, nie kauzálne súvislosti – čo s čím súvisí, ako sa to ovplyvňuje; otvorenosť voči rôznym pohľadom; zvedavosť; zaujímať sa nie len o to, čo sa deje, ale aj aký to má význam pre jednotlivých účastníkov terapie (členov systému).
Práca s výnimkami je ďalšou významnou súčasťou systemických prístupov, hoci k nim pristupujú rôznym spôsobom. V pozadí je presvedčenie, že žiadny problém nie je stále rovnaký. Sú chvíle, kedy sa problém nevyskytuje, alebo je slabší. Insoo Kim Berg v knihe Posílení rodiny (1991) hovorí, že na riešenie orientovaná terapia venuje veľkú pozornosť výnimkám z problému, to znamená hľadaniu malej zmeny v stabilite problémového stavu a nazerá na tieto výnimky ako na kľúč k nájdeniu riešenia. Je podľa nej ľahšie rozšíriť už existujúcu výnimku, hoci malú, ako vytvárať niečo nové, doposiaľ neexistujúce. Freedmanová a Combs vo svojej Naratívnej terapii (2009, s. 121) to opisujú takto: „Aj keď ľudia popisujú problémové príbehy, často sa zmieňujú alebo poukazujú na zážitky, ktoré do týchto príbehov nezapadajú. Pýtajte sa na takéto udalosti“ (ako napr. keď klientka, ktorá má kvôli depresii ťažkosti vstať ráno z postele a čokoľvek urobiť, len tak medzi rečou spomenie, že v stredu bola v obchode).
Jednou z techník, ktoré priniesli systemické prístupy, je využívanie reflektujúceho tímu v terapii. Prvý krát sa reflektujúci tím objavil v tzv. Milánskej škole, v 70tych rokoch. Jedná sa o tím ďalších terapeutov (zvyčajne 2 až 4), ktorí sedia v miestnosti za jednosmerným zrkadlom, sledujú konzultáciu, v priebehu konzultácie alebo chvíľu pred koncom sa terapeut môže odísť poradiť s tímom, ktorý mu predostrie svoje postrehy, návrhy, na čo sa ďalej v rozhovore zamerať, prípadne poskytne domácu úlohu pre klienta. Pražská systemická škola tento koncept trochu zmenila. Keďže miestnosti s jednosmerným zrkadlom u nás neboli veľmi dostupné, začali pracovať s tímom priamo v konzultačnej miestnosti. Tím sedí trochu bokom od klienta a terapeuta, do poloblúka, natočení ku klientovi a terapeutovi trochu z boku (nie chrbtom), tak aby nerušili. Keď ich terapeut vyzve, môžu povedať nejaké ocenenie klienta, reflexiu počutého, návrhy na rozhovor či zadanie na „domácu úlohu“. Tím sa vždy vyjadruje iba k tomu, čo práve odznelo na stretnutí, nehodnotí, nekritizuje. Naopak, jeho úlohou je podporiť ešte lepšiu plynulosť a užitočnosť rozhovoru. V tíme sa terapeuti rozprávajú medzi sebou, nehovoria priamo ku klientovi či terapeutovi, čo klienta stavia do pozície pozorovateľa. Reflektujúci tím môže byť pre terapiu veľmi zaujímavým, dynamickým článkom. Veľmi užitočný sa javí najmä vtedy, ak máme pocit, že spolupráca nejako viazne, rozhovor s klientom neplynie veľmi dobre, nedarí sa dosahovať zmeny. Zároveň je pomerne náročný na realizáciu. Vyžaduje si dostatočne veľké priestory, väčší počet terapeutov a taktiež súhlas klientov, ktorí nie vždy sú tejto forme spolupráce naklonení.
Hojne využívanou technikou, najmä u na riešenie orientovaných terapeutov, je tzv. škálovanie. Škály možno využiť ako pomôcku, keď s klientom pracujeme na dosiahnutí nejakého cieľa, keď chceme zmerať zmenu, pomáha vizualizovať pokrok a mne ako terapeutovi pomáha zostať dlhšie pri podrobnejšom vyjasňovaní. Škála má zvyčajne podobu horizontálnej priamky s 0 (alebo 1) na jednom konci a 10 na druhom konci, pričom 0 znamená napr. „vôbec nie som odvážny“, 10 „som úplne odvážny, nebojácny“. Častokrát sa ukáže, že cieľ spolupráce sa nezhoduje s č. 10. Napr. klient by chcel mať viac odvahy, ale netúži byť úplne nebojácny, alebo to nepovažuje za reálne. Stačilo by mu byť na 8. Jednotlivé body na škále sa jasne definujú, ako to bude vyzerať, keď bude na 8, čo bude robiť inak, čo sa tým zmení v jeho živote a pod. Zisťujeme, kde sa nachádza na škále teraz, kedy a kde bol najnižšie a či bol niekedy vyššie ako teraz a ako sa mu to podarilo? Predstavme si, že by tento klient bol aktuálne na 3. Definujeme si č. 3, následne zisťujeme, čo by potreboval k tomu, aby sa posunul napr. na 3,5 alebo 4. Zvyčajne k tomu zadávame aj domáce úlohy, môžeme sledovať posuny na škále medzi jednotlivými sedeniami a pod. Keď sa klient pozrie na škálu a vidí, že sa potrebuje dostať z 3 na 8, cieľ sa mu môže javiť reálnejší, dosiahnuteľnejší ako keď len neurčito, všeobecne hovoríme o tom, že sa chce v živote správať odvážnejšie.
Insoo Kim Berg využívala škály aj pri práci s triedou. Žiaci sa mali sami hodnotiť, ako sa vnímajú na škále od 1 do 10 a zároveň ich ona pozorovala a dala im spätnú väzbu, čo videla, čo všetko robili dobre a kde by ich na škále umiestnila ona. Ďalej sa s triedou pracuje na jednotlivých krokoch (v podstate tak ako v individuálnej práci).
Pre menšie deti sa namiesto klasickej horizontálnej škály odporúčajú skôr vertikálne zobrazenia v podobe rebríkov či schodov.
Toto horizontálne zobrazenie môže byť z môjho pohľadu užitočnejšie aj pri dospelých klientoch. Prináša to nový rozmer a to je zmena perspektívy pri každom pokroku. Na každom ďalšom stupienku získava človek iný uhol pohľadu, inú perspektívu, ako je tomu aj reálne v živote. Aj malé zmeny otvárajú nové možnosti.
Systemické otázky
Keď sa hovorí o systemických otázkach, zvyčajne sa jedná o cirkulárne otázky, otázku na zázrak, škálovacie otázky, otázky na výnimky, na zvládanie či dekonštruktívne/externalizačné otázky. Pre ilustráciu uvádzam niektoré z nich.
Cirkulárne otázky (priniesla tzv. Milánska škola v 70tych rokoch). Pomáhajú priniesť nový pohľad, vyzývajú k tomu, aby sme sa na veci pozreli z pohľadu niekoho iného, pomáhajú vidieť ako sa vzájomne ovplyvňujeme, reagujeme na seba, prípadne umožňujú zapojiť do rozhovoru niekoho, kto je na sedení neprítomný. Napr. Keď mama robí to a to, čo vtedy robíš ty? Čo si myslíš, že by urobil otec, keby tam v tej chvíli bol s tebou? Čo by povedala tvoja mama, že ako sa vtedy cíti? Čo by asi tvoj učiteľ povedal, keby si zareagoval tak a tak? Ak by tu s nami sedel tvoj brat, čo by nám povedal, ako on vníma túto situáciu? Ako to, že sa takto cítiš, ovplyvňuje tvoje správanie k …? Čo by dedko povedal, že je tvojou najsilnejšou stránkou?
Vďaka cirkulárnym otázkam sa do rozhovoru dostávajú aj rôzne predpoklady, ktoré máme o tom, ako vidia veci iní, čo cítia, prináša to väčšie vzájomné porozumenie.
Otázky na výnimky: Sú obdobia, kedy sa na počítači hrávaš menej často? Čo je vtedy iné? Zvládneš si niekedy neohrýzť všetky nechty? Nastala niekedy situácia, kedy nezhody mohli vyústiť do hádky a nestalo sa to? Moja skúsenosť je taká, že problémy nikdy nie sú stále úplne rovnaké, aj strach je niekedy silnejší ako inokedy. Kedy bol u teba ten strach o niečo slabší?
Otázky na zvládanie: Ako to robíte, že to nie je ešte horšie? Čo Vám pomohlo to doteraz vydržať? Ako to robíš, že napriek tomu veľkému strachu ideš do školy? Čo ti v tom pomáha? Kde beriete tú nádej, že to bude lepšie?
Z naratívnych otázok: Čo tieto obavy robia s Vašim životom? Takže, keď ste v práci, tie obavy tam nie sú? Čo robíte vtedy, keď ten strach prichádza? A on prichádza len tak, sám od seba? Kedy sa tá úzkosť objavila prvý krát? Takže lenivosť prichádza na scénu vtedy, keď sa jedná o niečo, čo nemáš rád? Čiže tá lenivosť ťa nabáda k tomu, aby si to neurobil?
Príklady ďalších otázok: Čo Vás napriek pochybnostiam viedlo k tomu, že ste dnes tu? Čo myslíš, že bol dôvod, prečo ťa sem učiteľka poslala? Čo by chcela, aby si robil inak? Podľa čoho budeš vedieť, že je tvoja odvaha o trochu väčšia? Na čom to uvidíš? Vidia tieto zmeny aj ostatní? Kto bude prvý, ktorý si všimne, že tráviš za počítačom menej času? Od ktorého momentu si to začala vnímať ako problém? Čo sa od minulého stretnutia zmenilo k lepšiemu? Aké riešenia ste doteraz vyskúšali? Čo sa vo vašom živote zmení, keď spolu budete lepšie komunikovať? Poznáš to zo života, ten pocit? Aj z iných situácií? Čo by ste vo svojom živote chceli nechať tak, ako to je, nemeniť? Ako si vysvetľujete, že….?
Systemický prístup je v súčasnosti využívaný ako v práci s jednotlivcom, tak s pármi, rodinami či rôznymi skupinami (školská trieda, pracovný kolektív a pod.), s deťmi aj dospelými, v kontexte poradenstva, psychoterapie aj koučingu (špecifikám systemickej práce s deťmi sa venujem v ďalšom článku Systemická psychoterapia detí). Napriek tomu je systemickej psychoterapii často vyčítané, že je jazykovo náročná a tým pádom vhodná len pre niektorých klientov. S týmto postojom musím nesúhlasiť a verím, že by s ním nesúhlasili ani mnohí systemický psychoterapeuti pracujúci s rozličnými klientmi vo veľmi rôznorodých kontextoch. To, že samotné teoretické pozadie je častokrát jazykovo náročné ešte neznamená, že rovnaký jazyk terapeut používa v práci s klientom. Systemici kladú dôraz na používanie klientovho jazyka a na pripájanie sa na jeho svet, jeho videnie sveta. Z môjho pohľadu si to od terapeuta niekedy vyžaduje viac úsilia a tvorivosti, to však samo o sebe nie je na škodu.
Použitá literatúra:
De Shazer, S., Dolan, Y. a kol., 2011. Zázračná otázka, krátká terapie zaměřená na řešení. Praha, Portál.
Freedman, J., Combs, G., 2009. Narativní psychoterapie. Praha, Portál.
Giertlová, K., 2004. Manažovať a koučovať systemicky? Banská Bystrica, Co/Man, 1. systemická.
Gjuričová, Š., Kubička, J., 2009. Rodinná terapie, systemické a narativní přístupy. Praha, Grada.
ISZ Košice. Interné materiály.
Kim Berg, I., 1991. Posílení rodiny, příručka krátké terapie. Institut pro systemickou zkušenost.
Kratochvíl, S., 2006. Základy psychoterapie. Praha, Portál.
Ludewig, K., 2007. Systemická terapie. Základy klinické teorie a praxe. Praha, Institut pro systemickou zkušenost, vydáno jako interní materiál.
Prochaska, J. O., Norcross, J. C., 1999. Psychoterapeutické systémy – průřez teoriemi. Praha, Grada.
Schlippe, A., Schweitzer, J., 2006. Systemická terapie a poradenství. Brno, Cesta.
Spracovala: Mgr. Jana Šléšková
